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        護理記錄單書寫要求

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        一、護理記錄單書寫要求

        一般要求:

        ①頁面清潔,字體工整,表述準確,語句通順,重點突出,涂改符合要求,無

        錯別字,簽全名。

        ②記錄客觀、真實、準確、完整、使用醫學術語,體現?铺攸c,符合護理常

        規要求。

        ③危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化,時間具體到分鐘,記

        錄內容包括:病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果,以及特殊檢查、治療

        ,護理措施等。     

        ④護理級別書寫次數要求記錄

            一級護理病人1~2記錄一次

            二級護理病人3~4記錄一次

            三級護理病人5~6錄一次

            如遇病情變化或有特殊檢查治療,飲食種類改變隨時記

           注意:評估時相應時間欄內應記錄生命體征

        ⑤首次護理記錄應與當班完成,出院時有小結。

        2、一般患者護理記錄單,新入院病人應記錄:時間、生命體征、入科方式、主

        訴、癥狀、體征主要病情等,主要治療原則、處置情況、護理級別、飲食。

        3、危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化,時間具體到分鐘,記

        錄內容包括:病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果,以及特殊檢查、治療

        ,護理措施等。

        4、另外:特殊檢查(與疾病診斷有直接幫助的)要記錄,例如,病理結果示×

        ×,胃鏡示××,彩超示××,CT示××。

        5、護理措施及效果評價

        原則上是有護理措施就得有效果評價。

        護理措施就是護士按照護理常規要求,為病人采取的有助于減輕病人痛苦,幫

        助疾病恢復的一種有效的措施。

        例如:定時翻身,按摩受壓皮膚,預防褥瘡發生。

        半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術;心、肺疾患出現呼吸困難

        發紺后,呼吸衰竭、氣胸;

        頭高位有利于腦出血恢復期,神經外科手術后病人(一般病人)15~30°。

        平臥位,適用于昏迷病人,頭偏向一側,胸、腰、椎手術后,疝修

        下肢靜脈曲張術后平臥位,患者抬高30~40°等。

        發燒病人物理降溫均屬于護理措施。

        6、出入液量記錄

        正常人每天液體攝入量與排出量保持動態平衡,當病人休克、大面積燒傷、大

        手術后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時,需記錄病人晝夜攝入和

        排出液量,成為了解病情、協助診斷、決定治療方案的重要依據。因此護士必

        須及時準確地做好這項工作。

        記錄內容與要求:

        每日攝入量

        包括每日飲水量、輸液量、輸血量,記錄要準確,病人飲水容器應固定,并測

        定容量。固體食物應記錄其單位數目,如饅頭兩個,米飯一碗50g等。

        每日排出量

        包括糞便和尿量。對尿失禁的病人,應給予接尿措施或留置尿管;能自行排尿

        者,可記錄每次尿量,24h計總量。此外對其他排出液,如胃腸減壓吸出液、胸

        腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等,也應作為排出量加以測量

        和記錄。

        記錄方法:

        嚴格按照醫囑執行

        夜班護士按規定時間(7Am)總結24h的出入液量并用藍鋼筆填寫在體溫單的專

        欄內。

        7、總之:

        ①有針對性地記錄病人自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況。

        ②記錄病情變化癥狀、體征。此項記錄體現與護理有關的身體評估內容。例如

        :心衰病人,醫生查體重點是心臟和肺,心臟聽診有無奔馬律、肺羅音等;而

        護士要觀察尿量、飲食、輸液量、測量體重等,用以觀察病情是否轉歸。

        ③記錄化驗檢查的陽性結果,以便觀察病情。不要求寫主觀分析內容。

        ④護理操作的內容應記錄操作時間,關鍵的步驟等。

        ⑤臨時給藥應記錄藥名、劑量、服藥后病人反應,從而能體現護理程序的連貫

        性。

        ⑥病人有癥狀時醫生未給予處理意見,囑“觀察”,觀察同樣也是醫囑,要記

        錄醫生的全名囑觀察的內容。

        ⑦記你所做的事、做你所寫的,沒有做的不能記錄,記錄的內容,可作為法律

        依據來舉證,以保護護士的合法權益。

        二、手術護理記錄單

        1、頁面清潔,字跡工整,無錯別字。

        2、頁面記錄的重點包括病人姓名,性別,年齡,藥物過敏史,手術名稱,手術

        時間,病人術前意思,手術體位,術中輸血,輸液情況,尿量,術后放置引流

        管情況,生命體征,皮膚情況,病人出室意思情況。

        敷料,器械清點記錄準確無誤,術前,關前,關后核對數目相符。

        巡回,器械護士簽全名。

        三、護理記錄單存在的問題

        1、病情記載太簡單,只有主訴,無癥狀,體征等,主動詢問病人的少。

        2、護士對主觀與客觀判斷有混淆。如果病人是主觀感受,必須注明“患者主訴

        ……”。例如,“病人血壓偏高”為主觀記錄,護士只描述血壓的測量數值,

        不加評估。

        3、排泄物、引流物、嘔吐物性質未描述。例如,咳嗽、咳痰、痰的性質、顏色

        、量是否帶血等無應描述。

        4、出入量記錄不準確,只記錄輸液量,未記錄飲食量。

        5、神經系統疾病未描述病人大小便及有無惡心、嘔吐情況。

        6、病情記錄不真實,同一疾病病人,二次入院病情描述與第一次入院截然不同

        。楣欄中所填寫診斷與入院診斷不相符。有病情變化時,用藥處理,找不到與

        診斷有關的內容。

        7、只注重?萍膊,忽視整體評估。例如:“支氣管患者,?泼枋隹人、咳

        痰等癥狀,下面出現糖尿病飲食。還有,糖尿病患者合并眼底出血,在內科住

        院時,護士記錄“患者自訴口干、口渴、睡眠差,指導患者×××××等等。

        幾天后,轉入眼科病房治療,眼科護理記錄是“患者主訴雙眼視物不清一年,

        查視力為0.01……”。幾天之內患者入住兩個病區,但護理記錄判若兩人。說

        明護士沒有全面評估病人,只重視?萍膊。再例如:診斷“慢支”,結果出

        現糖尿病飲食等。

        8、個別護理措施缺乏效果評價

        9、抄襲醫療記錄:護士擔心護理記錄與醫療記錄不符,會給自己引起麻煩。例

        如:“護理記錄單出現心前區吹風樣雜音,兩肺濕羅音”等,這說明護士對護

        理記錄是護士對病人病情變化的客觀記錄缺乏認識。

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